Antibiothérapie sélective au tarissement : quels antibiotiques choisir ?

Résumé

Le caractère ciblé et différencié des traitements au tarissement (au sens large) s’est considérablement renforcé ces dernières années sous l’effet d’une prise de conscience diffuse (plans Ecoantibio, …), puis de contraintes règlementaires (Règlement UE 1999/6). Le volet préventif, reposant sur le recours à des obturateurs internes de trayons, gagne à être ciblé au moins sur les vaches les plus à risque de nouvelles infections (même si sa systématisation doit être proposée). Il sera tôt ou tard différencié lorsque la diversification technique (support physique et molécules actives) aura suffisamment progressé. Le volet curatif, de façon plus nette, doit être ciblé (mamelles, voire quartiers infectés), et devrait être différencié (« traiter moins, mais mieux »), puisque le prescripteur s’est affranchi du délicat double objectif associant persistance préventive et efficacité curative. Pour atteindre au mieux cet objectif curatif (sur une période de quelques semaines en début de période sèche), le praticien peut s’appuyer sur la diversité d’un arsenal thérapeutique quantitativement très large (n=19 spécialités en France). Celui-ci comprend 4 à 5 groupes en fonction des classes d’antibiotiques : pour les monothérapies, pénicillines M (cloxacilline), céphalosporines (1G ou 2G), rifamycine ; pour les associations (doubles ou triples), pénicilline G ou M combinée(s) avec des aminosides (3 molécules). L’évaluation de l’efficacité curative de ces spécialités et les choix en fonction des contextes étiologiques ou épidémiologiques devraient s’appuyer sur des bases pré-cliniques d’une part, et des essais comparatifs contrôlés d’autre part. En ce qui concerne les premières, les variations pharmacocinétiques entre spécialités reposent surtout sur des différences de diffusion tissulaire et cellulaire (potentiellement importantes en particulier vis-à-vis de S. aureus). Certaines molécules présentent une diffusion large, voire rapide (céfalexine, pénéthamate) ; d’autres diffusent très peu jusqu’aux bactéries localisées dans le parenchyme profond (aminosides). La formulation galénique varie, mais plus faiblement (micronisation, gels, …). Les variations de pharmacodynamie peuvent être naturelles ou acquises (ß-lactamines, aminosides pour les staphylocoques, entérocoques, …) (méthode des disques : cf Résapath). Les données de CMI sur des panels larges de souches françaises récentes manquent. En ce qui concerne les essais contrôlés, une vingtaine d’articles sont disponibles dans la littérature (dont 1 méta-analyse et une revue de 10 articles), comparant diverses spécialités (souvent à la cloxacilline). Les résultats obtenus ne mettent en général pas en évidence de différence significative nette. Très peu d’études ont été réalisées dans nos conditions (bactéries prévalentes, spécialités françaises) et toutes nos spécialités n’ont pas été évaluées. Des différences existent en fonction des espèces bactériennes (S. aureus, …) et des facteurs pronostiques (ancienneté de l’infection, âge, …). Il n’est donc pas aujourd’hui possible, en l’état des essais publiés, d’identifier des molécules ou associations d’efficacité curative supérieure dans le cas général, en l’absence de bactériologie préalable (ce qui ne signifie pas que des différences n’existent pas vis-à-vis de certains germes). En bilan actuel, il est conseillé d’intégrer les critères pré-cliniques dans le choix, de privilégier les monothérapies et les spécialités de persistance courte ou moyenne, d’associer les antibiotiques à des obturateurs, et d’intégrer le pronostic de guérison dans la décision thérapeutique. Les critères de « sécurité » des traitements sont donc aussi importants que les critères d’efficacité. L’association d’une antibiothérapie hors lactation (HL) par voie générale n’est ni indiquée, ni d’efficacité thérapeutique avérée.